치과 치료 중 가장 흔하고 필수적인 진료인 스케일링(치석 제거술)은 잇몸 건강을 유지하는 데 핵심적인 역할을 합니다. 하지만 스케일링 비용을 실손 의료 보험(이하 실비 보험)으로 청구할 수 있는지에 대해서는 많은 분들이 혼란을 겪습니다.
결론부터 말하면, 모든 스케일링이 실비 보험 적용 대상은 아닙니다. 실비 보험은 ‘질병’ 또는 ‘상해’로 인한 치료를 보장하는 것을 원칙으로 하며, 치과 치료의 비급여 항목에 대해서는 일반적으로 면책사항을 두고 있습니다. 그러나 치석 제거술의 목적과 상황에 따라 보장 여부가 명확하게 구분됩니다.
1. 실비 보험 적용이 가능한 스케일링 (급여 항목)
실비 보험으로 스케일링 비용을 보장받으려면, 해당 스케일링이 국민건강보험(이하 건강보험)의 급여 항목에 해당해야 합니다.
1-1. 건강보험이 적용되는 ‘예방 목적’ 스케일링 (연 1회)
만 19세 이상 대한민국 국민이라면, 1년에 한 번 예방 목적의 스케일링에 대해 건강보험을 적용받아 저렴한 비용(보통 1만 원대)으로 진료받을 수 있습니다.
| 구분 | 건강보험 적용 | 실비 보험 적용 | 비고 |
| 예방 목적 치석제거술 (연 1회) | 적용 (급여) | 적용 가능 (급여 통원 치료) | 국민건강보험법에 따른 급여 진료이므로 실비 보험 청구 가능 |
- 주의사항: 실비 보험의 ‘통원 치료비’ 한도 및 자기부담금 규정에 따라 보험금이 지급됩니다. (예: 의원급 외래 진료 시 자기부담금 제외 후 지급)
1-2. ‘질병 치료 목적’으로 시행된 스케일링
잇몸 질환(치주 질환) 치료의 일환으로 치석 제거술이 시행된 경우, 이는 치료 목적의 급여 진료로 분류되어 실비 보험 청구가 가능합니다.
- 예시: 치은염, 치주염 등 잇몸 질환 진단을 받고 치료 계획에 따라 치석 제거술을 시행한 경우.
- 핵심: 치과 의사가 발급한 진단서 또는 진료 기록부에 질병 치료를 위한 목적임이 명확히 기재되어야 합니다.
2. 실비 보험 적용이 불가능한 스케일링 (비급여 항목)
대부분의 실비 보험 약관에서는 치과 치료 중 비급여 항목을 면책사항으로 규정하고 있어 보장이 불가능합니다.
| 구분 | 건강보험 적용 | 실비 보험 적용 | 비고 |
| 연 1회를 초과한 행위 | 미적용 (비급여) | 불가능 (면책 사항) | 예방 목적이라도 연 1회 초과 시 비급여로 실비 보험 청구 불가 |
| 미용 목적 | 미적용 (비급여) | 불가능 (면책 사항) | 치료가 아닌 목적의 시술은 보장하지 않음 |
2-1. 실비 보험의 치과 면책 조항
대부분의 실비 보험 약관에는 다음과 같은 면책 조항이 포함되어 있습니다.
“국민건강보험법상 비급여에 해당하는 치료 중 임플란트, 보철, 보존(충전), 틀니 등의 치료는 보상하지 않습니다.” (약관별 상이)
치석 제거술 자체는 명시된 면책 항목(임플란트, 보철 등)은 아니지만, 연 1회 급여 기준을 초과한 예방 목적의 치석 제거술은 비급여 진료에 해당하므로, 실비 보험 청구가 어렵습니다.
3. 🤔 실비 보험 청구를 위한 핵심 정리 및 준비 서류
실비 보험으로 치석 제거술 비용을 청구하기 위해서는 아래의 핵심 사항을 반드시 확인해야 합니다.
3-1. 청구 전 체크리스트
- 진료 목적 확인: 스케일링이 질병(치주 질환) 치료 목적으로 시행되었는지 확인합니다. 단순히 예방 목적으로 연 1회 급여 치석 제거술을 받은 경우에도 청구 가능합니다.
- 급여 여부 확인: 진료비 영수증 상 스케일링 항목이 ‘급여’ 항목으로 처리되었는지 확인합니다.
- 가입 시점 약관 확인: 본인이 가입한 실비 보험의 약관(특히 치과 치료 보장/면책 조항)을 최종적으로 확인합니다. 2009년 10월 이전 표준화 이전 상품 등은 약관이 다를 수 있습니다.
3-2. 실비 보험 청구 필요 서류
실비 보험 청구 시 기본적으로 아래 서류가 필요합니다. 질병 치료 목적의 치석 제거술 청구 시에는 의사의 소견서가 추가될 수 있습니다.
- 진료비 영수증
- 진료비 세부 내역서
- 필요 시: 의사 소견서 (질병 치료 목적임을 명시) 또는 진료 확인서
4. 치석 제거술 받을 때 실비 혜택 극대화하는 팁
① 치료 목적 의무기록 필수
“잇몸이 붓는다”, “피가 난다”, “치조골염증” → 이런 내용이 의무기록에 남아야 비급여 스케일링까지 보장될 확률이 높음.
② 연 1회 건강보험 적용 먼저 받기
건강보험 스케일링은 본인부담금이 적기 때문에 실비에도 부담이 적습니다.
③ 치주염 치료와 함께 진행하면 이득
치주염 치료(K05 코드)가 기재되면, 스케일링뿐 아니라 추가 치주 치료도 대부분 보장 가능.
④ 미용 목적은 보장 안 됨
예: 미백, 치아 미백 전 준비 스케일링 → 실비에서 치료로 인정하지 않음.
5. 실비 버전에 따른 보장 차이
| 실비 버전 | 치석 제거술·치과 보장 여부 | 자기부담금 |
|---|---|---|
| 1세대 실비(2009 이전) | 거의 모든 항목 보장 | 0~10% |
| 구실비(2009~2017) | 치과 치료 대부분 보장 | 10~20% |
| 신실비(2017~2021) | 치과 보장 폭 축소 | 20% |
| 4세대 실비(2021~) | 보장은 가능하나 ‘급여 중심’ | 20% + 특약 여부 중요 |
4세대 실비는 급여 중심 구조라 비급여 스케일링은 제외되는 경우도 있으니 가입한 상품 약관 확인이 필수입니다.
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[면책 조항 고지]
본 글은 실비 보험과 치석 제거술 적용 여부에 대한 일반적인 정보를 제공하는 것이며, 특정 개인의 보험 계약 내용 및 보장 여부는 가입 시기, 약관, 보험 상품 등에 따라 상이할 수 있습니다. 정확한 보험금 지급 가능 여부는 해당 보험사에 직접 문의하여 확인해야 합니다.